Классификационные критерии ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит

Классификационные критерии ревматоидного артрита
Лечение РА

Общие рекомендации

1. Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),а также снижение риска коморбидных заболеваний (С).
2.

Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (С).


3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (С).
4.

Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (А).

Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям.
5.

Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (А).

Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.
6.

Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.
7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (А)
8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (С).
9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания (< 6 мес. – ранняя стадия; > 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ) ( С). 

Лечение стандартными БПВП

10. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (А).
11. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин (А).
12. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (B)
13. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (В).
14. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (B).
15. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю. (A)
16. В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры. (C)
17. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП – лефлуномидом, сульфасалазином и гадроксихлорохином (С).
18. Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные) (B); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.

Применение ГИБП

19. Для лечения РА используются генно-инженерные биологические препараты – ГИБП (см. Таб. 4) , к которым относятся ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб – ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ) (А).
20. Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью (уровень доказательности А-С).
21. Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности ряда препаратов, ГИБП целесообразно сочетать с  применением МТ (А).
22. У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение монотерапии ингибиторами ФНО-a (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р (ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными БПВП (В).
23. При недостаточной эффективности первого ингибитора ФНО-a целесообразно назначение ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЦЗ) (А), другого ингибитора ФНО-a или МТ (у пациентов, не получавших МТ) (В) 24. При недостаточной эффективности 2-х ингибиторов ФНО-a следует назначить ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЗЦ). (В/С).

25. У пациентов, резистентных к стандартным БПВП, в качестве первого ГИБП возможно назначение АБЦ, ТЦЗ или РТМ, которые не отличаются по эффективности и безопасности от ингибиторов ФНО-a (А).

26. РТМ целесообразно назначать пациентам РА, серопозитивным по РФ и/или АЦЦП, имеющих внесуставные проявления РА или сочетание с другими аутоиммунными нарушениями, либо имеющими противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-a; для поддержания эффекта необходимо проведение повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курса (В).27. У пациентов, резистентных к АБЦ, РТМ или ТЦЗ возможны следующие терапевтические решения: назначение любого ранее не применявшегося ГИБП или БПВП; применение новых противоревматических препаратов. В случаях множественной лекарственной резистентности может обсуждаться комбинированная терапия РТМ и ингибиторами ФНО-a, поскольку данные РКИ свидетельствуют об эффективности и приемлемой токсичности комбинированной терапии РТМ (в низких дозах) и ингибиторов ФНО-a (ЭТЦ и АДА) (С).

28. При достижении стойкой ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев может быть рекомендована постепенная отмена НПВП и затем ГК (с соблюдением существующих рекомендаций по титрованию дозы).

После отмены ГК и НПВП возможно постепенное тщательно контролируемое прекращение лечения ГИБП. При сохранении стабильной ремиссии как совместное решение ревматолога и пациента возможно снижение дозы и постепенная отмена БПВП.

В случае недостаточной стабильности ремиссии БПВП назначаются неопределенно долго, в том числе пожизненно (B/С).

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84/15097

Ревматоидный артрит: диагностика по критериям

Классификационные критерии ревматоидного артрита

30.04.2018

Ревматоидный артрит (РА) — системное заболевание, при котором в периферических суставах и внутренних органах возникает аутоиммунное воспаление. Он может иметь тяжелое течение, ухудшающее качество жизни человека.

Роль ревматоидного артрита в современном обществе

В разных странах мира РА болеют 0,5-2% взрослого населения. Он регистрируется на всех материках, во всех климатических зонах, у людей всех рас и народностей. Это одно из самых распространенных среди хронических и самое частое среди аутоиммунных заболеваний на нашей планете.

Болезнь встречается у людей всех возрастов, но чаще всего – у лиц 35-55 лет. Обострения РА приводят к ограничению трудоспособности, его тяжелое течение – к инвалидности. Это влечет за собой колоссальные экономические потери. Поэтому ревматоидный артрит является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Важность ранней диагностики

Ревматоидный артрит имеет постоянно прогрессирующее течение. Ученые установили, что замедлить его может только адекватное лечение, назначенное на ранних стадиях заболевания.

Если есть классическая картина артрита, диагностика не представляет трудностей. Но при отсутствии клинических (характерное изменение кисти, ревматоидные узелки), иммунологических (РФ, АЦЦП в крови), рентгенологических (костные эрозии) признаков диагностировать заболевание довольно сложно. А на ранних стадиях РА они встречаются редко.

Ситуация усугубляется тем, что у ревматоидного артрита нет патогномоничных симптомов (то есть присущих только ему), а его дебют имеет множество вариаций.

Возможные дебюты ревматоидного артрита

  1. Типичное начало (50% случаев) – постепенное усиление боли и скованности в мелких суставах, длящееся несколько месяцев.
  2. Сначала долго болит один сустав – коленный или плечевой. Затем в процесс включаются мелкие суставы стоп, кистей.
  3. Возникает острая боль в одном крупном суставе по типу септического или микрокристаллического артрита.
  4. Палиндромный ревматизм – кратковременные приступы болей в разных суставах. Они длятся от нескольких часов до нескольких дней и завершаются полным выздоровлением.
  5. Рецидивирующее воспаление слизистой сумки одного, обычно лучезапястного, сустава (бурсит) или внутренней оболочки сухожилий мышц (тендовагинит).
  6. Острое воспаление многих суставов у пожилых людей. Они сильно болят, отекают, их подвижность ограничена. Этот симптомокомплекс называется RS3PE-синдром (ремиттирующий симметричный серонегативный синовит с отеком по типу «подушкообразного«).
  7. Генерализованная полиартралгия по типу ревматической полимиалгии (сильные боли и скованность по утрам в мышцах позвоночника, шеи, плеч, ягодиц, бедер, уменьшающиеся в течение дня).

Что такое критерии диагностики?

Слово «критерий» означает признак, на основании которого проводится оценка чего-либо на соответствие предъявляемым требованиям.

 Критерии диагностики — это алгоритм, который позволяет правильно пос

тавить диагноз и обоснованно назначить лечение. Они представляют собой совокупность симптомов, лабораторных и инструментальных данных, характерных для определенного заболевания.

Стандартизированные критерии имеют высокую чувствительность (вероятность выявить болезнь) и специфичность (отсутствие ложноположительных результатов). Эти два параметра измеряются в процентах.

Как разрабатывались критерии ревматоидного артрита?

Впервые они были подготовлены Американской коллегией ревматологов (ACR) в 1956 году и повсеместно применялись около 30 лет. С тех пор в медицине произошло много изменений, например, были идентифицированы новые заболевания – ревматическая полимиалгия, спондилоартропатии, которые раньше считались разновидностью РА. Появилась необходимость в установлении новых рамок диагноза.

Новые критерии были представлены все той же Американской коллегией (к тому времени она была переименована в ассоциацию – ARA) ревматологов в 1987 году. Они состояли из 7 признаков.

Наличие у больного 4-х из них подтверждало диагноз. Этот алгоритм отлично себя зарекомендовал и применяется до сих пор, но в него не входит один важный иммунологический показатель – АЦЦП.

На тот момент он еще не был открыт.

Работа над последними критериями началась в 2007 году и продолжалась 3 года. Она велась ARAсовместно с Европейской антиревматической лигой. Кроме описания основных признаков болезни, ревматологами были даны дополнительные рекомендации, которые позволяют подтвердить диагноз на любой стадии.

Критерии диагностики РА (1987 г.)

  1. Скованность в суставах по утрам, сохраняющаяся больше 1-го часа.
  2. Артрит 3-х и больше суставов — пястнофаланговых, межфаланговых проксимальных, локтевых, голеностопных, коленных, запястья.
  3. Артрит суставов кистей: запястья, проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых.
  4. Симметричный артрит. Воспаляются одноименные суставы из перечисленных в пункте 2 на обеих руках или ногах.
  5. Ревматоидные узелки — плотные образования, расположенные под кожей. Они локализуются обычно рядом с суставами на разгибательных поверхностях конечностях.
  6. Ревматоидный фактор (РФ), определяемый в крови любым из методов.
  7. Типичные изменения на рентгенограмме: эрозии, околосуставной остеопороз.

Диагноз считается установленным при наличии не менее 4 из 7 признаков.

При этом симптомы, указанные в пунктах с 1 по 4, должны сохраняться дольше 6 недель.

Чувствительность критериев 1987 г. составляет 91-94%, специфичность — 89%. Фактически они представляют собой описание классической картины РА. Недостаток этого алгоритма в том, что он не помогает диагностировать болезнь в первые месяцы ее появления. В частности, ревматические узелки и костные эрозии очень редко обнаруживаются на ранней стадии.

Критерии диагностики РА (2010 г.)

Они содержат 4 признака. Каждый из них оценивается по нескольким позициям определенным количеством баллов. Затем подводится итог. Если число баллов равно или больше 6 (максимально — 10), то диагноз считается подтвержденным.

А. Клинические признаки поражения суставов

При объективном исследовании учитывают наличие синовита, который проявляется припухлостью сустава, его болезненностью при пальпации.

По этому пункту пациент может набрать 0-5 баллов:

  • 0 — поражен один крупный сустав;
  • 1 — поражены от 2 до 10 крупных суставов;
  • 2 — поражены 1-3 мелких сустава (крупные не берутся во внимание);
  • 3 — поражены 4-10 мелких суставов (крупные не берутся во внимание);
  • 5 — поражены больше 10 суставов, из них хотя бы один мелкий.

Какие суставы считаются крупными, а какими мелкими? Чтобы не было разногласий в этом вопросе, американские ревматологи разделили их на 4 категории:

  1. Суставы исключения — I запястно-пястные, I плюснефаланговые, дистальные межфаланговые. Их изменения характерны для остеоартроза, а не для РА. Поэтому при диагностике последнего они не учитываются.
  2. Крупные — тазобедренные, локтевые, голеностопные, коленные, плечевые.
  3. Мелкие — межфаланговые проксимальные, пястно— и плюснефаланговые (кроме I), лучезапястные.
  4. Другие — не включены ни в одну из первых трех групп, но могут воспаляться при РА (например, акромиально— и грудино-ключичные).

B. Анализы на АЦЦП, РФ (0-3 балла):

  • 0 — отрицательные;
  • 2 — слабо положительные для АЦЦП или РФ;
  • 3 — высоко положительные для АЦЦП или РФ.

АЦЦП — антитела к цитруллинированному пептиду, РФ — ревматоидный фактор.

Слабо положительными считаются показатели, которые превышают норму не больше, чем в три раза, высоко положительными – превышающие норму больше, чем в три раза.

Если РФ определяется качественным методом (результат – плюс или минус), то результат (+) приравнивается к слабо положительному.

C. Острофазовые показатели (0-1 балл):

  • 0 – СОЭ, СРБ в норме;
  • 1 – СОЭ, СРБ повышены.

У мужчин в норме СОЭ (скорость оседания эритроцитов) равняется 1-10, у женщин – 2-15 мм/час. Нормальные значения СРБ (С-реактивного белка) – 0-5 мг/л.

D. Продолжительность синовита (0-1 балл):

  • 0 – меньше 6 недель;
  • 1 – 6 недель и больше.

Дополнительные рекомендации к Критериям 2010 г

В них указаны 3 группы пациентов, которым может быть установлен диагноз ревматоидного артрита несмотря на то, что у них нет перечисленных признаков. Это:

  1. Люди, у которых на рентгенограммах имеются эрозии, типичные для РА.
  2. Больные, давно страдающие РА и в прошлом соответствовавшие критериям.
  3. Пациенты с ранней стадией РА, которые в ходе наблюдения все больше соответствуют критериям.

 Алгоритм 2010 года не требует пересмотра диагноза у тех лиц, которым он был установлен по критериям 1987 года, а используется только для диагностики новых случаев болезни.

Дифференциальная диагностика при РА

Чтобы поставить диагноз ревматоидного артрита, врач должен исключить заболевания, которые также могут сопровождаться синовитом. К ним относятся, прежде всего, другие ревматические болезни:

  • подагра;
  • болезнь Бехтерева;
  • ревматическая полимиалгия;
  • системная красная волчанка;
  • синдром Рейтера;
  • системная склеродермия;
  • ревматическая лихорадка;
  • болезнь Бехчета;
  • псориатический артрит;
  • гипертрофическая остеоартропатия;
  • фибромиалгия;
  • рецидивирующий полихондрит.

Нередко причиной воспаления синовиальной оболочки становится проникновение бактерий или вирусов. Такое наблюдается при:

  • бактериальном септическом артрите;
  • бактериальном эндокардите;
  • вирусном артрите;
  • болезни Лайма.

Причиной синовита также могут быть:

  • саркоидоз;
  • амилоидоз;
  • гемохроматоз;
  • семейная средиземноморская лихорадка;
  • мультицентрический ретикулогистиоцитоз;
  • паранеопластический синдром при злокачественных заболеваниях любого генеза.

Иногда для выяснения этиологии синовита требуется проведение различных лабораторных и инструментальных исследований, консультации узких специалистов.

Практическое значение критериев диагностики РА заключается в том, что они позволяют быстро поставить диагноз и начать терапию базисными препаратами.

Раннее применение базисных средств положительно влияет на прогноз заболевания. При поздно начатом лечении и неблагоприятном течении РА приводит к инвалидности и уменьшает продолжительность жизни у женщин на 3 года, у мужчин — на 7 лет.

Ревматоидный артрит: диагностика по критериям Ссылка на основную публикацию

Источник: //revmatizma.net/revmatoidnyj-artrit-diagnostika-po-kriteriyam/

Классификационные критерии ревматоидного артрита

Классификационные критерии ревматоидного артрита

ACR/EULAR 2010:

1. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность):

1 крупный сустав – 0 баллов

2-10 крупных суставов – 1 балл

1-3 мелких суставов – 2 балла

4-10 мелких суставов – 3 балла

10 и более суставов (из них 1 и более мелкие) – 5 баллов

2. Серология (РФ и АЦЦП):

Отрицательны – 0 баллов

Слабопозитивны (выше нормы не более чем в 3 раза) – 3 балла

3. Длительность синовита: менее 6 недель – 0 баллов более 6 недель – 1 балл

4. Острофазовые показатели: норма СРБ и СОЭ – 0 баллов повышение СРБ и СОЭ – 1 балл

Определенный РА – если сумма баллов по 4 разделам составляет 6 и более баллов.

Существуют рекомендации для врачей общей практики (P. Emery,

2002) направлять на консультацию к ревматологу больных с подозрением на РА при наличии хотя бы одного из следующих симптомов:

1. 3 и более припухших суставов;

2. утренняя скованность в суставах в течение 30 минут и более;

3. вовлечение пястно- и плюснефаланговых суставов с положительными симптомами «сжатия» кистей и стоп.

Дополнительных диагностических усилий требуют особые клинические формы РА: синдром Фелти и болезь Стилла у взрослых.

Синдром Фелти представляет собой сочетание РА с явлениями гиперспленизма (спленомегалия с гранулоцитопенией).

Диагностические критерии синдрома Фелти:

• серопозитивность – ревматоидный фактор в крови в высоком титре;

• спленомегалия (постоянный признак);

• высокая лихорадка;

• гепатомегалия;

• тяжелый деструктивный полиартрит;

• системные проявления Ра (васкулит, полинейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена, ревматоидные узелки);

• гиперпигментация кожи нижних конечностей;

• лейкоцитопения до 1,5-2*109 с абсолютной нейтропенией до 20-30%, анемия, высокая СОЭ;

• нейтропенический иммунодефицит со склонностью к инфекционным

воспалительным процессам.

Болезнь Стилла у взрослых характеризуется началом в молодом возрасте (20-35 лет), примерно равным поражением мужчин и женщин, предпочтительной локализацией процесса с лучезапястных и тазобедренных суставах, причем деструктивные явления развиваются примерно у 30% больных.

Диагностические критерии болезни Стилла у взрослых:

Основные –

o серонегативность – отрицательные пробы на присутствие в крови ревматоидного фактора;

o длительная лихорадка до 39°С;

o артрит или стойкая артралгия, нередко с вовлечением шейного отдела

позвоночника;

o нестойкая (иногда только на высоте лихорадки) макуло-папулезная или эритематозная или розеолезная сыпь с преимущественной локализацией

на коже спины, плечей, передней грудной клетки;

o нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Дополнительные –

o боли в горле, склонность к назофарингеальным инфекциям; o полисерозит;

o нарушение функции печени; o лимфаденопатия;

o спленомегалия;

o поражение других внутренних органов; o отрицательный антинуклеарный фактор;

o рентгенологические признаки артрита лучезапястных суставов. Достоверный диагноз болезни Стилла у взрослых имеет место при наличии всех основных критериев.

Лабораторная диагностика

Метод Характерные изменения Показания
обследования
Общий анализ крови Снижение гемоглобина, Оценка активности РА,
+ тромбоциты повышение СОЭ, оценка возможности
лейкоцитоз (при лихо- назначения базисной
радке, болезни Стилла у терапии и
взрослых) или лейкопения эффективности ее
(синдром Фелти, лекарст- проведения, мониторинг
венная токсичность), лекарственной
тромбоцитоз (прямо кор- токсичности
релирует с активностью
воспаления)
Биохимический Специфичных для РА Оценка возможностей
анализ сыворотки изменении нет. назначения базисной
крови (аланиновая, терапии, мониторинг
аспарагиновая лекарственной
трансаминазы, токсичности
билирубин, мочеви-
на, креатинин, альбу-
мины, глобулины,
общий белок,
глюкоза)
Анализ сыворотки РФ в Положительный
крови на РФ сыворотке выше нормы. результат определения
При использовании РФ является критерием
реакции агглютинации диагностики РА.
(латекс-агглютинации или Диагностическая
реакции Ваалер-Роузе) чувствительность IgM
нормальный уровень IgM составляет 50-90%,

Источник: //infopedia.su/18x141a2.html

Диагностические критерии ревматоидного артрита

Классификационные критерии ревматоидного артрита

Диагностика ревматоидного артрита, как и диагностика большинства аутоиммунных заболеваний, основывается на совокупности характерных клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных исследований. Диагностические критерии ревматоидного артрита приняты американской коллегией ревматологов (ACR) в 1987г.:

1. Утренняя скованность не менее 1 часа в течение 6 недель и более;

2. Артриты трех и более суставных областей из 14 следующих: проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов в течение 6 недель и более;

3. Артриты суставов кистей (лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов) в течение 6 недель и более;

4. Симметричный артрит;

5. Наличие ревматоидных узелков;

6. Выявление РФ в диагностических титрах;

7. Рентгенологические изменения, характерные для ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит диагностируется в том случае, если выявляются как минимум 4 критерия из 7 указанных критериев, при этом первые 4 критерия должны присутствовать не менее 6 недель.

Эти критерии соответствуют, как правило, развернутой стадии ревматоидного артрита.

Они были сформулированы и оценены на группе пациентов с установленным диагнозом ревматоидного артрита и не всегда могут быть полезны в диагностике ранних форм заболевания в силу недостаточной чувствительности и специфичности.

В этой связи группой европейских и американских ученых разработаны критерии, которые позволяют заподозрить ревматоидный артрит уже на ранней стадии заболевания:

1. Более трех воспаленных суставов;

2. Положительный «тест бокового сжатия» пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов (положительные результаты теста отражают возникновение суставного воспаления);

3. Утренняя скованность более 30 минут.

В 2010 году были разработаны новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR. Использование балльной системы позволяет поставить диагноз ревматоидного артрита на ранних сроках заболевания.

Согласно данным критериям, ревматоидный артрит может быть установлен, если имеется как минимум 1 припухший сустав и исключены другие заболевания, способные индуцировать синовит.

Ревматоидный артрит является определенным, если сумма баллов по 4 разделам составляет 6 и более баллов (таблица 1).

Таблица 1

Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR (2010)

Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при пальпации, не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставово, 1 запястно – пястных суставово, 1 плюснефаланговых суставов) 0-5 баллов
1 крупный сустав (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные)
2-10 крупных суставов
1-3 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
≥10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
Серология (тесты на РФ и АЦЦП) 0-3 балла
Отрицательные
Слабопозитивные (выше нормы не более чем в 3 раза)
Высокопозитивные (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)
Длительность синовита 0-1 балл
< 6 недель
≥ 6 недель
Острофазовые показатели 0-1 балл
Нормальные значения СОЭ и СРБ
Повышение СОЭ и СРБ

При установленном ранее ревматоидном артрите с использованием критериев ACR (1987) пересмотр диагноза по классификационным критериям ACR/EULAR (2010) не требуется. Следует помнить, что показатели СОЭ, СРБ, РФ на ранней стадии болезни часто соответствуют норме, поэтому отрицательные результаты этих лабораторных тестов не исключают диагноз ревматоидного артрита.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Цели лечения ревматоидного артрита

1. Подавление суставной и внесуставной симптоматики;

2. Предотвращение деструкции, деформации суставов и связанной с ними потери функции;

3. Улучшение (сохранение) качества жизни;

4. Достижение ремиссии;

5. Увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня.

В 2010 году группой Экспертов EULAR разработана новая стратегия лечения РА: Т2Т – Treat to target – «лечение до достижения цели», согласно которой основной целью лечения РА является достижение ремиссии или низкой активности заболевания и её поддержание. Данная стратегия предусматиривает оценку активности заболевания каждые 1-3- месяцев до достижения цели с проведением своевременной коррекции медикаментозной терапии.

Комплексное лечение ревматоидного артрита включает в себя:

А. Медикаментозную терапию;

Б. Ортопедохирургическое лечение;

В. Нефармакологические методы: ЛФК, трудотерапия, физиотерапия.

Лекарственная терапия ревматоидного артрита

Лекарственная терапия ревматоидного артрита проводится следующими группами лекарственных препаратов:

1) Нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП);

2) Глюкокортикостероидами (ГКС);

3) Базисными противовоспалительными препаратами (БПВП):

а) Синтетическими БПВП;

б) Биологическими БПВП.

Источник: //megaobuchalka.ru/6/53163.html

Классификационные критерии ревматоидного артрита (acr/eular, 2010 г.)

Классификационные критерии ревматоидного артрита

Ревматоидныйартрит может быть заподозрен, если:

-имеется, как минимум один припухшийсустав;

-исключены другие заболевания, индуцирующиесиновиит;

-сумма по всем разделам составляет от 6до 10 баллов.

  • 1 крупный сустав – 0 баллов

  • 2-10 крупных суставов – 1 балл

  • 1-3 мелких сустава – 2 балла

  • 4-10 мелких суставов – 3 балла

  • >10 суставов (как минимум один мелкий сустав должен быть в их числе) – 5 баллов

  • Длительность синовиита:

    • менее 6 недель – 0 баллов

    • более 6 недель – 1 балл

  • Изменения одного из лабораторных показателей:

    • РФ отр. и/или АЦЦП отр. – 0 баллов

    • РФ + (слабоположительный) и/или АЦЦП + – 2 балла

    • РФ ++ (резко положительный) и/ или АЦЦП ++ – 3 балла

  • Изменения острофазовых показателей:

    • СОЭ и/или СРБ в норме – 0 баллов

СОЭи/или СРБ повышены – 1 балл.

При наличииу пациента свыше трех месяцев симптоматикиревматоидного артрита следует немедленноотправить больного к ревматологу дляначала ранней агрессивной терапии,поскольку именно у пациентов с короткиманамнезом существует «окно возможности»,то есть промежуток времени, когдапроводимое лечение способно активноподавить иммунное воспаление и повлиятьна течение и исход заболевания.

Таблица 1-1

Нормальные величины острофазовых показателей

Показатель

Метод

Результат определения

Негативный

(-)

Слабополо-

жительный

(+)

Резкополо-

жительный

(++)

нефелометрия, турбидиметрия

≤ 15 МЕ/мл

16-45 МЕ/мл

> 45 МЕ/мл

латекс-агглютинация

≤ 1/40

> 1/40

иммуноферментный (Orgentec)

≤ 20 МЕ/мл

21-60 МЕ/мл

> 60 МЕ/мл

АЦЦП

иммуноферментный (Axis-Shield, Euroimmun)

≤ 5 ЕД/мл

6-15 ЕД/мл

>15ЕД/мл

иммунохемилюминесценция (Roche)

≤ 17 ЕД/мл

18-50ЕД/мл

> 50ЕД/мл

Показатель

Метод

Результат определения

Нормальный

Повышенный

СРБ

нефелометрия, тубидиметрия

≤ 10мг/л

>10 мг/л

СОЭ

по Вестергрену

≤ 25 мм/ч

> 25 мм/ч

Дифференциальный диагноз

В дебютеРА поражение суставов (и некоторыедругие клинические проявления) сходнос поражением суставов при другихревматических и неревматическихзаболеваниях.

Остеоартроз.Незначительная припухлость мягкихтканей, вовлечение дистальных межфаланговыхсуставов, отсутствие выраженной утреннейскованности, увеличение выраженностиболи к концу дня.

Системная красная волчанка. Симметричноепоражение мелких суставов кистей,лучезапястных и коленных суставов.Артрит недеформирующий (за исключениемартрита Жакку); может быть отек мягкихтканей, но внутрисуставной выпотминимален; высокие титры АНФ (однако30% больных РА имеют АНФ), редко — низкиетитры РФ; на рентгенограммах —отсутствие костных эрозий.

Подагра. Диагноз устанавливают наосновании выявления кристаллов всиновиальной жидкости или тофусах схарактерным отрицательным двойнымлучепреломлением при поляризационноймикроскопии. При хронической формеможет быть симметричное поражениемелких суставов кистей и стоп с наличиемтофусов; возможны субкортикальныеэрозии на рентгенограммах.

Псориатический артрит. Моноартрит,асимметричный олигоартрит, симметричныйполиартрит с поражением дистальныхмежфаланговых суставов, мутилирующийартрит, связанный с развитием остеолизапо типу «карандаш в колпачке», пораженияосевого скелета. Частое поражениедистальных межфаланговых суставов,веретенообразная припухлость пальцев,характерные для псориаза изменениякожи и ногтей.

Анкилозирующий спондилит.Асимметричный моно-,олигоартрит крупных суставов(тазобедренных, коленных, плечевых),позвоночного столба, крестцово-подвздошныхсочленений; возможно вовлечениепериферических суставов; экспрессияHLA-B27.

Реактивный артрит. Артритолигоартикулярный и асимметричный, спреимущественным поражением нижнихконечностей, экспрессия HLA-B27.

Вызывается инфицированием различнымимикроорганизмами (Chlamydia,Escherichiacoli,Salmonella,Campylobacter,Yersiniaи др.

); синдром Рейтера:уретрит, конъюнктивит и артрит; наличиеболей в пяточных областях с развитиемэнтезисов, кератодермии на ладонях иподошвах и циркулярного баланита.

Инфекционный эндокардит. Поражениекрупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом;сердечные шумы; обязательно бактериальноеисследование крови у всех пациентов слихорадкой и полиартритом.

Ревматическая лихорадка. Мигрирущийолигоартрит с преимущественным поражениемкрупных суставов, кардит, подкожныеузелки, хорея, кольцевидная эритема,лихорадка. Специфические (в отношениистрептококков) серологические реакции.

Септический артрит. Обычномоноартикулярный, но может быть иолигоартикулярный; с преимущественнымпоражением крупных суставов; может бытьмигрирующим. Метод верификации: посевкрови на стерильность, аспирация жидкостииз полости сустава с исследованиемклеточного состава, окраской по Грамуи культуральным исследованием; больныеРА также могут иметь септический артрит.

Вирусные артриты. Характерна утренняяскованность с симметричным поражениемсуставов кистей и лучезапястных суставов,может выявляться РФ, вирусная экзантема.В большинстве случаев спонтанно проходитв течение 4-6 нед (за исключением артрита,связанного с парвовирусной инфекцией).

Системная склеродермия. ФеноменРейно и уплотнение кожи; редко можетвыявляться артрит, обычно артралгии,ограничение объема движений, связанноес прикреплением кожи к подлежащейфасции.

Идиопатические воспалительныемиопатии. Артрит с выраженным синовитомобнаруживается редко. Воспаление мышц,характеризующееся проксимальноймышечной слабостью, повышением уровняКФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями,патологическими изменениями наэлектромиограмме.

Болезнь Лайма. На ранних стадияхмигрирующая эритема и сердечно-сосудистаяпатология, на поздних — интермиттирующиймоно- или олигоартрит (у 15% больных можетбыть хроническим и эрозивным), энцефалопатияи нейропатия; 5% здоровых людей имеютпозитивные реакции на лайм-боррелиоз.

Ревматическая полимиалгия. Диффузнаяболь и утренняя скованность в осевыхсуставах и проксимальных группах мышц;припухлость суставов выявляется реже;выраженная СОЭ; возникает в возрастестарше 50 лет. Выраженный ответ наглюкокортикоидную терапию; в 10‑15%сочетается с гигантоклеточным артериитом.

Амилоидоз. Периартикулярное отложениеамилоида; может быть выпот в полостьсустава. Окрашивание аспирированнойсуставной жидкости Конго красным.

Гемохроматоз. Увеличение костныхструктур 2-го и 3-го пястно-фаланговыхсуставов; повышение уровня железа иферритина в сыворотке со снижениемтрансферринсвязывающей способности;на рентгенограммах может выявлятьсяхондрокальциноз. Диагностируется спомощью биопсии печени.

Саркоидоз. Хроническое гранулематозноезаболевание, в 10-15% сопровождающеесяхроническим симметричным полиартритом.

Гипертрофическая остеоартропатия.Олигоартрит коленных, голеностопныхи лучезапястных суставов; периостальноеновообразование кости; глубокая и ноющаяболь, «барабанные палочки», связь слегочным заболеванием, боль в конечностяхпри определенном положении.

Семейная средиземноморскаялихорадка. Рецидивирующиеатаки острого синовита (моно- илиолигоартикулярного)крупных суставов,ассоциированные лихорадкой, плевритоми перитонитом.

Рецидивирующий полихондрит.Распространенное прогрессирующеевоспаление и деструкция хрящевой исоединительной ткани; мигрирующийасимметричный и неэрозивный артритмелких и крупных суставов; воспалениеи деформация хряща ушной раковины.

Фибромиалгия. Распространеннаямышечно-скелетная боль и скованность,парестезии, непродуктивный сон, усталость,множественные симметричные триггерныеточки (для диагноза достаточно наличие11 из 18); лабораторные исследования иисследование суставов — без патологии.

Источник: //studfile.net/preview/2783196/page:5/

Уход за Суставами
Добавить комментарий