Релиз капсулы сустава

Наружный релиз капсулы сустава

Релиз капсулы сустава

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

В медицине импиджмент-синдромом называют патологическое соударение суставных поверхностей костей, формирующих плечевой, тазобедренный, голеностопный или другой крупный сустав. Патология вызывает защемление суставных структур, сильные боли и ухудшение трудоспособности. Со временем у многих больных в пораженном суставе развивается деформирующий остеоартроз.

Импинджмент-синдром – это одно из распространенных заболеваний плечевого сустава. Патология чаще всего встречается у людей старше 40 лет. Пациенты с импиджментом жалуются на появление болей в плече без видимой причины. Неприятные ощущения у них возникают при поднятии верхней конечности, принудительных движениях руками над головой и лежании на «больной» стороне тела.

Немного анатомии

Чтобы понять механизм развития болезни, нам нужно разобраться с особенностями строения плечевого сустава. Он образован двумя структурами: головкой плечевой кости и акромионом лопатки.

Сама по себе акромиальная суставная впадина неглубокая, а плечевой сустав плохо укреплен связками. Все это обеспечивает хорошую подвижность руки.

С другой стороны, из-за этого происходит большинство вывихов плеча.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

По краю акромиальной впадины сустава располагается суставная губа, охватывающая головку плечевой кости. Снаружи плечелопаточное соединение окружено мышечными сухожилиями, которые формируют вращательную манжету. Она вплетается в синовиальную капсулу, выполняет укрепляющие и поддерживающие функции. Эта структура чаще всего ущемляется при импиджмент-синдроме.

Непосредственно над плечелопаточным соединением находится ключично-акромиальный сустав, клювовидный отросток лопатки и клювовидно-акромиальная связка. Эти структуры образуют так называемую «крышу» плеча, под которой располагается субакромиальное пространство.

Что такое импиджмент плечевого сустава

Импиджмент-синдром – это аномальное соударение акромиального отростка лопатки и головки плеча при движениях в верхней конечности. Болезнь возникает из-за патологического сужения субакромиального пространства. К последнему может приводить деформация костей или увеличение объема мягких тканей при бурсите плеча и кальцинирующем тендините.

Причиной патологии становится мышечный дисбаланс, вызывающий изменения траектории движения головки плечевой кости. Это приводит к захвату мягких тканей и их дальнейшей травматизации.

Типы импиджмент-синдрома:

  1. Субакромиальный (наружный). Характеризуется ущемлением вращательной манжеты плеча. Со временем в ней развиваются дегенеративные изменения.
  2. Внутренний. Сопровождается защемлением или разрывом суставной губы, расположенной по краю акромиальной впадины.

В большинстве случаев у пациентов выявляют субакромиальный импичмент синдром плечевого сустава. По статистике, повреждения ротационной манжеты можно обнаружить более чем у 30% лиц старше 70 лет. Внутренний импиджмент в клинической практике встречаются редко. Его выявляют у спортсменов. По статистике, импиджмент-синдром правого плечевого сустава встречается чаще, чем левого.

Характерные симптомы заболевания

Клинические признаки болезни специфичны и позволяют поставить правильный диагноз в 90% случаев. Пациенты с импиджмент-синдромом жалуются на появление болей во время поднятия и опускания руки. Неприятные ощущения беспокоят их при надевании верхней одежды, резких движениях плечом, освоении новых видов спорта и т. д.

Поначалу болевой синдром слабо выражен и не доставляет больному видимого дискомфорта. Однако со временем боль усиливается, что приводит к уменьшению амплитуды движений в плечевом суставе. У многих пациентов развивается субакромиальный бурсит – воспаление суставной сумки, расположенной под «крышей» плеча.

Таблица 1. Диагностические тесты, помогающие выявить заболевание

ТестОсобенности проведенияПричины появления боли при выполнении теста
Тест ХокинсаБольного просят выполнить переднее сгибание плеча и слегка повернуть руку кнутриСужение субакромиального пространства между большим бугорком плечевой кости и клювовидно-акромиальной связкой
Знак НираОдной рукой врач фиксирует лопатку, а второй – поднимает руку и вращает ее кнутриСоприкосновение большого бугорка с так называемой «крышей» плечевого сустава
Болезненная дугаПациента просят поднять вверх прямую руку. Боль должна появиться на 60-120 градусахУдарение головки плеча о структуры, расположенные над плече-лопаточным сочленением
Тест тревогиСпециалист аккуратно отводит руку человека, слегка поворачивая ее наружуРазрыв или отрыв суставной губы, которая находится в полости плечевого сустава

Появление болезненных ощущений при поднятии конечности на 160-180 градусов указывает на повреждение ключично-акромиального сустава. Патологию не следует путать с плечевым импиджментом.

Сначала врач осматривает пациента и проводит диагностические тесты. На основе клинических симптомов он может поставить предварительный диагноз. Однако для его подтверждения необходимы дополнительные методы исследования.

Тест Нира

Суть теста заключается в субакромиальном введении местного анестетика (Новокаин, Лидокаин). Манипуляцию выполняют с соблюдением всех правил асептики. Исчезновение болей после инъекции косвенно указывает на импиджмент-синдром.

УЗИ

Ультразвуковое исследование позволяет выявить ассоциированные с импиджментом изменения в мягких тканях. Это характерное для бурсита утолщение стенок суставной сумки и скопление в ее полости выпота. У многих больных обнаруживают патологические изменения сухожилий. На УЗИ они проявляются их повышенной эхогенностью и утолщением.

Рентгенография

Необходима для визуализации костных структур плечевого сустава.

С помощью рентгенологического исследования врачи оценивают состояние клювовидно-акромиальной связки, акромиально-ключичного сустава и плечелопаточного соединения.

При импиджменте специалисты выявляют децентрацию головки плечевой кости, патологические изменения большого бугорка, оссификацию связок и признаки артроза плечевого сустава.

Таблица 2. Диагностически значимые показатели при импиджменте

Форма акромионаАкромиальный отросток лопатки может иметь плоскую, изогнутую или крючкообразную форму. Особенности строения акромиона в значительной мере определяет вероятность развития импиджмент-синдрома
Критический угол плеча (CSA)Характеризуется наклоном плечевого сустава и степенью его покрытия акромиальным отростком. Вероятность развития импиджмента повышается при угле более 35 градусов
Акромогумеральный индекс (AI)Высчитывается по формуле AI = GA/GH, где GA – расстояние от поверхности акромиальной впадины до латеральной поверхности акромиона, а GH – расстояние до латеральной поверхности головки плеча. Импиджмент-синдром чаще всего развивается у лиц с высоким акромогумеральным индексом

МРТ

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние всех мягких тканей плечевого сустава (вращательной манжеты, мышц, суставной капсулы и сумки). Естественно, это дает врачу необходимые для постановки диагноза сведения. Чувствительность МРТ при плечевом импиджменте — довольно высокая (92-93%), однако из-за высокой цены этот метод используют редко.

Лечение импичмент-синдрома плечевого сустава

Четких критериев выбора метода лечения импиджмента пока что не существует. Однако консервативную терапию чаще всего применяют в первые 3-6 месяцев болезни. Поскольку на начальных стадиях у больного отсутствуют значительные повреждения мягких тканей, врачам удается добиться улучшения с помощью лекарственных средств и физиотерапии.

При неээфективности консервативного лечения или длительном течении болезни человеку требуется операция. Перед хирургическим вмешательством врачи тщательно обследуют пациента и согласовывают с ним все необходимые детали.

Консервативное лечение

В первую очередь, врачи советуют больным максимально ограничить движения в больном плече. При ярко выраженном болевом синдроме пациенту могут временно надевать косыночную повязку. Больной носит ее по несколько часов в день.

Методы консервативной терапии:

  • нестероидные противовоспалительные средства. Для борьбы с болью пациентам на протяжении 1-2 недель вводят лекарства из группы НПВС. Клинические исследования подтвердили, что они обеспечивают гораздо лучший эффект, чем плацебо;
  • инъекции кортизона. Введение кортикостероидов особенно эффективно в первые 8 недель. Оно помогает быстро купировать боль и улучшить подвижность плеча. Кортизон вводят в мягкие ткани рядом с сухожилиями, но не в сами сухожилия;
  • физиотерапия. Больным назначают тепловые процедуры, лекарственный электрофорез, массаж и специальные упражнения. Все это помогает быстрее справиться с болью и увеличить объем движений в плече;
  • ударно-волновая терапия. Используется при кальцинирующем тендините. Низкоэнергетичные ударные волны дробят отложившиеся в сухожилиях соли кальция, облегчая боль и способствуя выздоровлению.

Хирургическое лечение

По статистике, в операции нуждается около 30% больных с импиджмент-синдромом. В большинстве случаев хирургическое вмешательство позволяет полностью излечить патологию. Существует ряд факторов, наличие которых значительно повышает вероятность неудачного исхода лечения.

Предикторы неблагоприятного исхода операции:

  • тяжелая атрофия или жировое перерождение мышц;
  • повреждение более двух сухожилий;
  • предоперационное расстояние между акромионом и головкой плечевой кости менее 7 мм;
  • нарушение наружной ротации конечности.

Сегодня золотым стандартом лечения импиджмента считается субакромиальная декомпрессия в комплексе с бурсэктомией. В ходе хирургического вмешательства врач удаляет передне-нижнюю и нижне-боковую части акромиона, выполняет резекцию клювовидно-акромиальной связки. Вместе с этим он иссекает воспаленную субакромиальную сумку.

К неудачному исходу операции может привести неправильная постановка диагноза, неадекватное определение показаний или технические ошибки во время хирургического вмешательства.

Источник: //sustav.taginoschool.ru/sustavy/naruzhnyj-reliz-kapsuly-sustava/

Артродез первого плюснефалангового сустава с использованием выпуклых и вогнутых концентрических фрез

Релиз капсулы сустава

Загородний Н.В., Алиев Р.Н., Арутюнян О.Г., Макинян Л.Г., Ёлкин Д.В. Кафедра травматологии и ортопедии Российского Университета дружбы народов.

В период между 2007 и 2009 гг. было оценено 50 стоп с вальгусным отклонением первого пальца (26 правых, 24 левых) включая 8 двусторонних случаев. Доминирующая часть пациентов была женского пола: 36 женщин, 14 мужчин. Средний возраст пациентов составил 64,6 лет (минимальный возраст в группе пациентов 47 лет, максимальный — 88).

Показаниями для артродеза первого ПФ сустава в 18 (36%) случаях являлся ревматоидный артрит, в 18 случаях (36%) – выраженное вальгусное отклонение первого пальца и/или дегенеративный плюснефаланговый остеоартрит и в 14 случаях (28%) – рецидив вальгусной деформации первого пальца.

Во всех случаях доминирующей была жалоба на боль в переднем отделе стопы с вовлечением первого пальца.

Методы исследования:

Всем пациентам была произведена рентгенография обеих стоп, включая рентгенографию с нагрузкой и боковую проекцию оперированной стопы. Контроль производился через 12 месяцев после операции.

Отчет был сделан для каждой стопы с использованием истории болезни, шкалы Kitaoka, клинического и плантоскопического метода, рентгенографии перед операцией и контроля после.

Эти данные включали в себя протоколы операций, осложнения и субъективные ощущения пациентов.

Техника операции:

Операция производится под местной субарохнаидальной анестезией с использованием турникета. Длительность составила в среднем 45 минут. Осуществляется медио-дорсальный доступ к первому ПФ суставу с обнажением головки первой плюсневой кости. Так же отпрепаровываются мягкие ткани проксимально.

Экономный релиз капсулы сустава с латеральной стороны производится в случае вальгусного отклонения первого пальца для того чтобы вправить сесамовидную кость под головку плюсневой кости. Положение первого пальца, выбранное для артродеза, тщательно вычислялось по методике Meary для горизонтальной и сагиттальной плоскостей.

В горизонтальной плоскости мы стремились установить физиологический вальгус в 15-200 у мужчин и 20-250 у женщин. В саггитальной плоскости – фиксация была направлена на достижение дорзофлексии в 200 у мужчин и в 25-300 у женщин. Кроме того требования пациентов к высоте каблука были приняты во внимание.

Артродез первого ПФ сустава редко производился как изолированная операция.

Чаще всего он сочетался со следующими коррекциями переднего отдела стопы: — остеотомия по Weil 2, 3-ей плюсневых костей; — проксимальная шевронная остеотомия М2, М3, М4; — операция артропластики по Lilievre; — межфаланговая артропластика 2-го луча, 3-го, 4-го; — удлинение сухожилий мышц разгибателей на 2-м, 3-м, 4-ом пальцах. Ходьба в обуви, разгружающей передний отдел стопы, была разрешена на 2-е сутки после операции. Ходить в обычной обуви наши пациенты начинали через 45 суток после операции.

Анализ комбинированных деформаций переднего отдела стопы:

Мы согласны с другими авторами, что необходимо обращать внимание на все проблемы на переднем отделе стопы у каждого конкретного пациента, особенно если у пациента присутствует статическая деформация второго луча. В случае «ревматоидной» стопы, большая проблема состоит в первом луче, но когда суставы сильно разрушены, необходимо резецировать головки 2-5 плюсневых костей (7 из 9 случаев РА в нашем исследовании).

Осложнения:

Неспецифические осложнения: дистрофия нервов (2% по данным литературы, 4% в нашем случае), флеботромбоз (1-2%), постоперационая инфекция (0,5- 8%). Отсутствие жесткой фиксации представило более серьезное осложнение, оно колеблется в пределах 2-2,4%.

В нашем исследовании было 6 случаев инфекции (12%). В случае грубого инфекционного процесса, необходима повторная операция.

Итоги и заключение:

В среднем хорошие или отличные результаты в нашем исследовании (боль в ПФ суставе исчезла) в 96% случаев.

Артродез первого ПФ сустава остается операцией выбора при устранении серьезной деформации у больных с РА и при вальгусном отклонении первого пальца, также при ятрогенном варусном отклонении первого пальца или при hallux rigidus. В функциональном отношении нет ухудшения, т. к.

голеностопный и межфаланговые суставы остаются интактными.

Методика с использованием концентрических фрез позволяет оптимально позиционировать суставные поверхности проксимальной фаланги первого пальца и первого луча стопы, что дает высокую степень фиксации артродеза без каких-либо неблагоприятных последствий для функции конечности в пределах сроков нашего исследования.

Исследование было необходимым, чтобы подтвердить эффективность методики с использованием концентрических фрез.

Источник: //www.lechenie-sustavov.ru/patient/articles/artrodez-pervogo-plyusnefalangovogo-sustava-s-ispolzovaniem-vypuklyx-i-vognutyx-koncentricheskix-frez/

Техника операции при артрозе плечевого сустава в объеме артроскопического релиза капсулы и дебридмента плечевого сустава

Релиз капсулы сустава

Выражение «тугоподвижный плечевой сустав — это болезненный плечевой сустав» верно как для омартроза, так и для адгезивного капсулита. При остеоартрозе помимо укорочения и сокращения капсулы сустава формируются краевые остеофиты суставных концов, приводящие к костному импинджменту с болезненным механическим блоком при движениях.

Мы установили, что релиз капсулы вкупе с удалением остеофитов позволяет восстановить объем движений и уменьшить выраженность болевого синдрома. Мы считаем, что рассечение капсулы приводит к уменьшению жалоб благодаря снижению сдавления суставных поверхностей, особенно при максимальной амплитуде движений.

N.B. Релиз капсулы сустава – это отделение капсулы от окружающих тканей и ее осмотр. Существуют различные техники релиза капсулы плечевого сустаа, описанные в статьях по артроскопии плечевого сустава на этом сайте.

Техника капсулярного релиза и дебридмента сустава. Пациент располагается на здоровом боку, выполняется диагностическая артроскопия, осмотр через задний обзорный порт. Устанавливаются передний и передний верхнелатеральный порты. Стабильность области прикрепления сухожилия длинной головки бицепса оценивается при помощи щупа, введенного через передний инструментальный порт.

Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный артроскопический порт: показан дебридмент при остеоартрозе плечевого сустава. А. Передненижний остеофит головки плеча (черная стрелка) резецируется при помощи шейвера. Применение костной фрезы, как правило, не требуется, так как остеофиты обычно довольно мягкой консистенции.

Б. Шейвером, проведенным через задний порт, выполняется обработка очагов хондромаляции. G — гленоид, Н — плечо.

В большинстве случаев остеоартроза плечевого сустава сухожилие подвержено дегенеративным изменениям в виде разрывов или нестабильности отдельных зон области его прикрепления.

У пожилых пациентов, которым не важен косметический эффект, бывает достаточно выполнения теното-мии длинной головки бицепса. Впрочем, в большинстве случаев мы предпочитаем тенодез в проксимальном отделе межмыщелковой борозды.

Если принято решение о выполнении тенодеза, этот этап проводится после завершения релиза капсулы и дебридмента.

Далее, перемещаем артроскоп в передний верхнелатеральный порт, осматриваем головку плеча, оценивая распространенность остеофитов.

Наиболее часто они локализуются в передненижнем сегменте головки, так что может потребоваться использование 70° оптики.

Шейвер проводится через передний или низкий передний порт (порт на «пяти часах») и используется для резекции передненижних остеофитов головки плеча.

Следует избегать слишком агрессивной резекции, чтобы не нарушить стабильность плечевого сустава и не повредить зону крепления капсулы к плечевой кости. Также выполняется дебридмент полнослойных дефектов хряща головки плечевой кости и гленоида до достижения стабильных границ хряща.

После завершения дебридмента выполняется релиз капсулы, как описано выше. Вкратце: артроскоп переводится в задний порт и коагулятором, введенным через передний порт, проводится релиз ротаторного интервала.

Затем артроскоп переводится в передний верхнелатеральный порт и выполняется релиз заднего, нижнего и переднего отделов капсулы с отступом на 5 мм латеральнее суставной губы, для чего используется остроконечный коагулятор.

После завершения капсулотомии освобождаем руку пациента от тракции и проводим мануальную редрессацию, не забывая обездвижить лопатку. Артроскопически оценивается объем выполненного релиза.

На следующем этапе выполняется тенодез длинной головки бицепса в проксимальном отделе межмыщелковой борозды, как указано ранее.

Левый плечевой сустав: показан капсулярный релиз при остеоартрозе плечевого сустава. А. Визуализация через задний порт. Релиз ротаторного интервала коагулятором. Б. Визуализация через передний верхнелатеральный порт. Остроконечным коагулятором, введенным через задний порт, выполняется последовательный релиз заднего, нижнего и переднего отделов капсулы.

G — гленоид, Н — плечо; Ssc — сухожилие подлопаточной мышцы.

Левый плечевой сустав пациента с омартрозом, задний порт: показана (А) дегенеративно измененная область прикрепления сухожилия длинной головки бицепса, (Б) выполненный тенодез длинной головки бицепса при помощи BioComposite Tenodesis Screw (Arthrex, Inc., Naples, FL) в проксимальном отделе межбугорковой борозды.
G — гленоид, ВТ — сухожилие длинной головки бицепса.

– Также рекомендуем “Техника операции при артрозе плечевого сустава в объеме транспозиции суставной губы”

Редактор: Искандер Милевски. 4.11.2018

Оглавление темы “Артроскопические операции при артрозе плечевого сустава.”:

Источник: //meduniver.com/Medical/travmi/operacia_pri_artroze_plechevogo_sustava.html

Артрофиброз и рубцевание в голеностопном суставе

Релиз капсулы сустава

Причинами рубцевания и артрофиброза могут служить операции, травмы (продолжительная иммобилизация) или инфекции сустава. В результате повреждений латеральных отделов связочного аппарата также могут образоваться спайки.

Этиология

Причинами рубцевания и артрофиброза могут служить операции, травмы (продолжительная иммобилизация) или инфекции сустава. В результате повреждений латеральных отделов связочного аппарата также могут образоваться спайки.

Возникают случаи, когда после открытых оперативных вмешательств на голеностопном суставе образуются обширные внутрисуставные спайки и фиброз передней капсулы (после открытой репозиции и внутренней фиксации при переломах пилона большеберцовой кости, таранной кости или латеральной лодыжки).

Клиническая картина

Основные жалобы: боль и болезненное ограничение объёма движений в зависимости от локализации и протяжённости рубцового процесса. Многие пациенты описывают ощущение «тугого ремня» в передней области голеностопного сустава.

Диагностика

Оценивают объем движения в суставе, пальпаторно определяют зоны болезненности. Клинических тестов для точного определения места и протяжённости рубцового процесса не существует.

Внутрисуставная инъекция местного анестетика может помочь при постановке диагноза. Если в сустав можно ввести только несколько миллилитров раствора, это говорит об обширном фиброзе, который затруднит установку артроскопического и инструментального портов.

Могут быть выявлены последствия травм или хирургических вмешательств. Однако определить протяжённость спаек по рентгенографическим данным невозможно.

МРТ может помочь в оценке выраженности фиброза и утолщения передней капсулы, а также выявления сужения передних отделов сустава.

Артроскопические данные

Артроскопические находки варьируют от изолированных рубцовых тяжей, пересекающих суставную полость, до почти полной облитерации полости сустава рубцовой тканью. Следует отметить, что распространённость рубцевания не всегда определяет объем ограничения движений. Иногда наличие довольно обширных внутрисуставных спаек приводит лишь к небольшому ограничению движений.

Лечение артрофиброза

Устойчивая боль и ограничение движений у пациентов с относительно нормальной рентгенологической картиной могут быть вызваны не только импиджмент-синдромом, но и повреждениями хряща.

У значительной части этих пациентов обширные внутрисуставные рубцы вызывают тяжёлые клинические симптомы, создавая натяжение передней капсулы. Фиброз передней капсулы голеностопного сустава часто является следствием травмы или хирургического вмешательства.

При этом объем передних отделов сустава уменьшается, что приводит к ущемлению мягких тканей между таранной и большеберцовой костями. Кроме того, рубцы могут служить причиной натяжения «чувствительной» суставной капсулы.

Предпочтительный метод лечения при выраженном фиброзе – артроскопическая резекция рубцовой ткани с релизом передней капсулы сустава.

Сопутствующие повреждения (глубокие повреждения хряща, деформации костей) оказывают на прогноз неблагоприятное действие. Тем не менее, удивительно, насколько улучшается подвижность в суставе в отдельных случаях после артроскопического артролиза, даже при сопутствующих тяжёлых повреждениях хряща.

Следует не забывать, что обширные спайки затрудняют установку портов.

Техника операции

Артроскопический порт

Затруднения при введении расширяющей среды может быть первым признаком артрофиброза. Если удаётся ввести только несколько миллилитров жидкости, и это приводит лишь к незначительному расширению сустава, можно предположить наличие выраженного внутрисуставного спаечного процесса при условии, что игла была введена именно внутрь сустава.

Даже при минимальном расширении необходимо установить артроскопический порт. Чтобы достичь передней поверхности большеберцовой или таранной кости как можно быстрее, проводится артроскоп под большим углом, чем обычно.

При продвижении шахты кпереди и в медиальном направлении передняя фиброзированная капсула может отклонить её от суставной полости.

Жидкость в этом случае может инфильтрировать подкожные ткани, что усложнит дальнейшие манипуляции.

После введения шахты в сустав, жидкость начнёт вытекать из открытого крана артроскопа. Изображение, даже при установке артроскопа надлежащим образом, иногда может быть смазанным и нечётким.

Инструментальный порт

Несмотря на сложность ситуации, инструментальный порт должен быть установлен. При определении места его установки кончик иглы, вводимой в сустав, стремятся провести в направлении кончика артроскопа.

Затем выполняется разрез кожи и раздвижение подкожных тканей и суставной капсулы до достижения контакта зажима с артроскопом. Смещая зажим кзади и кпереди, пытаются отодвинуть рубцовую ткань и сформировать в полости сустава небольшое свободное пространство.

Между передним краем большеберцовой и таранной кости могут образоваться выраженные рубцы, для достижения суставной щели их следует сместить.

Дебридмент

Рубцовую ткань пытаются отодвинуть щупом. Рубцы резецируют малым синовиальным резектором, осторожно освобождая переднюю область сустава от спаек. Рассечение выполняется в переднемедиальном направлении, малыми порциями, до визуализации медиальной лодыжки. Подобная техника используется и в латеральном отделе после смены портов.

При ограниченном обзоре изолированные спайки или бляшки рубцовой ткани проще всего рассечь кусачками.

Остатки рубцовой ткани удаляют синовиальным резектором. После рассечения рубцовой ткани, обычно хирург обнаруживает, что ущемление мягких тканей вызвано фиброзными изменениями в медиальных или латеральных отделах сустава.

Релиз капсулы

После удаления большинства доступных спаек, следует оценить объем полости сустава. В большинстве случаев она заметно сужена, а суставная капсула прилегает к передней поверхности таранной кости. Используя прецизионную технику с применением щупа или электрода можно отделить капсулу от таранной кости.

Часто идентифицировать переднюю поверхность большеберцовой кости не удаётся, так как суставная капсула возвышается прямо над ней. В этом случае передний край большеберцовой кости отделяют от капсулы. Релиз выполняют малым синовиальным резектором, уплотненную капсулу можно резецировать малым резектором менисков. Альтернативой является использование электрода (малый крючковидный электрод).

Лечение сопутствующих повреждений

При наличии повреждений хряща и реактивного синовита выполняют необходимые лечебные вмешательства.

Послеоперационное ведение

Пациенты с локализованным рубцеванием часто сообщают об уменьшении боли сразу после проведения операции, движения в суставе становятся более свободными.

Разрешают частичную, нагрузку 50% от массы тела в течение 2-4 дней, с последующим постепенным переходом к полной нагрузке. Для растягивания суставной капсулы рекомендуется интенсивная, но щадящая реабилитационная терапия.

Энергичные упражнения противопоказаны, так как они могут привести к новой фиброзной реакции в передней капсуле.

Так же как и при послеоперационном ведении пациентов с артрофиброзом в коленном суставе, необходимо тесное взаимодействие между хирургом и физиотерапевтом. Поэтому рекомендуется проведение стационарного лечения в специальном реабилитационном центре. Прыжки и силовые упражнения запрещаются в течение первых 4-6 недель, чтобы избежать нежелательного раздражения капсулы.

Источник: //sustav.pro/%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%B7-%D0%B8-%D1%80%D1%83%D0%B1%D1%86%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B2-%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE/

Способ медиализации надколенника при эндопротезировании коленного сустава

Релиз капсулы сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в травматологических и ортопедических отделениях больниц и клиниках НИИТО и высокотехнологичных центров для лечения больных с вывихами надколенника различного генеза и сформированной вследствие этого нестабильностью коленного сустава, а также для профилактики нестабильности при намечающейся латеропозиции надколенника во время эндопротезирования коленного сустава.

Известен способ лечения вывиха надколенника [пат. RU №2099018, А61В 17/56 от 1993.12.28, опубл. 1997.12.20], включающий мобилизацию собственной связки разрезом ее вдоль наружного края, проведение аллотрансплантата за нее, натяжение в медиальном направлении с фиксацией на внутреннем мыщелке большеберцовой кости, что обеспечивает предупреждение рецидива вывиха.

Недостатками этого способа являются:

– отсутствие возможности контроля коррекции положения надколенника;

– необходимость в сухожильно-мышечных аллотрансплантатах;

– возможность использования только при условии целостности собственной связки надколенника;

– проблематичность применения при эндопротезировании коленного сустава.

Известен способ хирургического лечения врожденного вывиха надколенника [пат. RU №2262317, А61В 17/56 от 2000.07.19, опубл. 2001.10.

10], включающий мобилизацию сухожилия прямой мышцы бедра, мобилизацию надколенника и его связки с отсечением последней от места прикрепления, выкраивание двух трансплантатов, первый – из сухожилия прямой мышцы бедра, второй – из фиброзной капсулы коленного сустава с внутренней стороны, проведение трансплантатов через внутренний край надколенника, фиксацию трансплантатов внутрикостно к внутреннему мыщелку бедра, смещение связки надколенника кнутри на 1,5-2 см и фиксации ее поднадкостнично к большеберцовой кости без повреждений ростковой зоны. Способ позволяет повысить прочность фиксации, предотвратить осложнения, рецидивы.

Недостатками этого способа являются:

– отсутствие возможности контроля коррекции положения надколенника;

– возможность использования только при условии целостности собственной связки надколенника;

– проблематичность применения при эндопротезировании коленного сустава.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является применимый при эндопротезировании коленного сустава способ медиализации надколенника при его вывихе по Фридлянду [с.157, Котельников Г.П. Чернов А.П. Измалков С.Н. Нестабильность коленного сустава. – Самара: Самарский Дом печати, 2001 г.; с.

233, Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. – М. Медицина, 1983 г.

], включающий послойное продольное рассечение мягких тканей и связочного аппарата по наружному краю капсулы коленного сустава, рассечение капсулы сустава снаружи от надколенника, отделение прямой мышцы бедра с сухожилием от широких мышц, перемещении прямой мышцы с надколенником медиально, ушивание избытка капсулы по внутренней поверхности внахлест с формированием дубликатуры, фиксацию прямой мышцы отдельными узловыми швами к портняжной, большой приводящей и внутренней широкой мышцам в положении сгибания коленного сустава под углом 90°-100°, удерживая при этом надколенник в правильном положении.

Недостатками этого способа являются:

– риск ишемизации мышц и дистрофии сустава из-за пришивания сразу к трем различным мышцам, имеющих разнонаправленные вектора действия;

– рассечение капсулы только по наружной поверхности не позволяет оценить степень смещения надколенника при движениях и определить оптимальную величину коррекции;

– высокий риск рецидива функциональной нестабильности разгибательного аппарата коленного сустава из-за сохраняющегося постоянного воздействия «растягивающего» усилия четырехглавой мышцы при ее недостаточно прочной фиксации;

– неадекватность контроля коррекции положения надколенника;

– проблематичность применения при эндопротезировании коленного сустава.

Задача, решаемая изобретением:

– восстановление анатомической центрации надколенника в межмыщелковой борозде в покое и при движениях, особенно при намечающейся его латеропозиции при эндопротезировании коленного сустава.

Снижается риск вывихов коленного сустава и его нестабильность, особенно после эндопротезирования коленного сустава. В результате улучшается качество жизни больного. Дополнительно снижается травматичность и трудоемкость оперативного вмешательства. Отпадает необходимость в дополнительных стабилизирующих оперативных вмешательствах и в реэндопротезировании коленного сустава.

Для выполнения поставленных задач в предлагаемом способе медиализации надколенника при эндопротезировании коленного сустава при выполнении послойного продольного рассечения мягких тканей, связочного аппарата и капсулы по ее наружному краю снаружи от надколенника, перемещении прямой мышцы вместе с надколенником медиально, ушивании избытка капсулы по внутренней поверхности внахлест с формированием дубликатуры, фиксации прямой мышцы к мышцам передневнутренней поверхности бедра, в отличие от прототипа дополнительно выполняют латеральный релиз (надсечки для послабления) капсулы сустава, интраоперационно проводят пассивные максимально допустимые движения сгибания и разгибания оперируемого сустава и определяют амплитуду смещения (степень латерализации) надколенника по изменению его положения относительно межмыщелковой борозды, в соответствии с которой проводят ушивание, прямую мышцу фиксируют только к медиальной широкой порции четырехглавой мышце бедра. Дополнительно отсекают внутреннее брюшко четырехглавой мышцы бедра в области медиальной поддерживающей связки надколенника, низводят дистально и кнаружи, фиксируют к сухожилию прямой мышцы бедра. Релиз передненаружного отдела капсулы выполняют изнутри сустава. При этом релиз изнутри сустава выполняют не глубже верхнего листка собственной связки надколенника, последовательно рассекая вначале синовиальную оболочку, затем, при необходимости, капсулу сустава, затем прилежащие ткани. Если надколенник смещен дополнительно кнаружи, капсулу рассекают парапателлярно на протяжении 50-70 мм.

Предлагаемый способ позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных с нестабильностью коленного сустава, с вывихом надколенника и/или с наметившейся его латеропозицией при тотальном эндопротезировании коленного сустава за счет управляемой коррекции положения надколенника, позволяющей избежать как перерастяжения капсулы и разболтанности коленного сустава, так и формирования его тугоподвижности и контрактуры. Способ патогенетически обоснован так как предусматривает не только коррекцию ненормального положения надколенника и прямой мышцы бедра, но и проведение этой коррекции наиболее физиологичным методом путем сокращения внутреннего брюшка четырехглавой мышцы во время движений и исключения ишемизации мышц при фиксации к разнонаправлено-действующим мышцам.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Операцию проводят под наркозом или перидуральной анестезией в положении больного на спине. Доступ осуществляется следующим образом: кожа и подкожная клетчатка рассекаются прямым продольным разрезом от верхнего полюса надколенника до внутренней поверхности бугристости большеберцовой кости.

Верхний листок собственной связки надколенника и капсула рассекаются медиально парапателлярным разрезом. После установки компонентов эндопротеза коленного сустава, производят контроль движений: сгибание-разгибание с оценкой положения надколенника в межмыщелковой борозде. Оценивают амплитуду его смещения.

При тенденции смещения надколенника кнаружи выполняют релиз (послабление) капсулы путем рассечения парапателлярно изнутри передненаружного отдела капсулы на протяжении 50-70 мм.

Причем во время выполнения релиза рассекаются либо только синовиальная оболочка, либо синовиальная оболочка вместе с капсулой на различную глубину по необходимости.

Затем внутреннее брюшко четырехглавой мышцы бедра отсекается в области медиальной поддерживающей связки надколенника, низводится дистально и кнаружи и фиксируется к сухожилию прямой мышцы бедра. Капсула по медиальной поверхности ушивается внахлест, двойными швами лавсановыми нитями. Разрез капсулы по наружной поверхности не ушивается, герметичность сустава обеспечивается верхним листком собственной связки надколенника.

Пример 1. Больная З. 40 лет история болезни №7706, инвалид 2 группы, 14.08.

2005 поступила в клинику с диагнозом «Множественная эпифизарная дисплазия, двусторонний вторичный гонартроз 4 стадии, состояние после эндопротезирования тазобедренных суставов, функциональная недостаточность 2 степени».

Из анамнеза: больна с детства, длительно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, получала физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. В 2004 г. перенесла энлопротезирование тазобедренных суставов с хорошим отдаленным результатом.

Госпитализирована в плановом порядке для эндопротезирования правого коленного сустава. После клинико-лабораторного и рентгенологического обследования 18.08.2005 больной выполнена операция тотального цементного эндопротезирования правого коленного сустава эндопротезом фирмы STRYKER модель Scorpio с задней стабилизацией.

Краткое описание операции: кожа и подкожная клетчатка рассечены прямым продольным разрезом по передней поверхности коленного сустава, начало разреза на 12 см выше суставной щели, окончание ниже бугристости большеберцовой кости на 5 см. После мобилизации краев раны выявлено смещение надколенника кнаружи и кзади на 4 см.

Полость сустава вскрыта медиальным парапателлярным доступом. После установки компонентов эндопротеза по стандартной методике выполнен наружний релиз латеральным парапателлярным разрезом длиной 7 см, что позволило переместить надколенник кнутри.

При контроле движений путем максимального сгибания и разгибания определена амплитуда смещения надколенника относительно межмыщелковой борозды и отмечена тенденция к смещению надколенника кнаружи. Дистальная часть внутреннего брюшка четырехглавой мышцы бедра отсечена в области медиальной поддерживающей связки надколенника.

Капсула сустава по внутренней поверхности ушита внахлест двойными лавсановыми швами. Отсеченное внутреннее брюшко было смещено вниз и кнаружи и подшито к сухожилию прямой мышцы бедра. При повторном контроле движений отмечена удовлетворительная центрация надколенника без тенденции к латеральному смещению. Разрез капсулы по наружной поверхности не ушивался.

Подкожная клетчатка и кожа зашиты традиционно. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана на 10 день после операции, кожные швы сняты на 14 день амбулаторно.

При контрольных осмотрах больной через 2 и 6 месяцев болей в правом коленном суставе нет, сустав стабилен, объем движений: разгибание – 0°, сгибание – 115°. Больная планирует эндопротезирование левого коленного сустава.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

– в снижении затрат на лечение коленного сустава;

– в более раннем восстановлении опорной и двигательной функций конечности;

– в улучшении функциональных результатов лечения;

– в улучшении качества жизни больных.

1.

Способ медиализации надколенника при эндопротезировании коленного сустава, включающий послойное продольное рассечение мягких тканей, связочного аппарата и капсулы по ее наружному краю снаружи от надколенника, перемещение прямой мышцы вместе с надколенником медиально, ушивание избытка капсулы по внутренней поверхности внахлест с формированием дубликатуры, фиксацию прямой мышцы к мышцам передневнутренней поверхности бедра, отличающийся тем, что выполняют латеральный релиз капсулы сустава, интраоперационно проводят пассивные максимально допустимые движения сгибания и разгибания оперируемой конечности и определяют амплитуду смещения надколенника по изменению его положения относительно межмыщелковой борозды, в соответствии с которой производят ушивание, а прямую мышцу фиксируют только к медиальной широкой мышце бедра в области медиальной поддерживающей связки надколенника, низводят дистально и кнаружи, фиксируют к сухожилию прямой мышцы бедра, дополнительно отсекают медиальную широкую мышцу бедра в области медиальной поддерживающей связки надколенника, низводят дистально и кнаружи, фиксируют к сухожилию прямой мышцы бедра.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что латеральный релиз капсулы выполняют изнутри сустава.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что релиз изнутри сустава выполняют не глубже широкой фасции, последовательно рассекая вначале синовиальную оболочку, затем, при необходимости, капсулу сустава, затем прилежащие ткани.

4. Способ по п.1 или 3, отличающийся тем, что капсулу рассекают парапателлярно на протяжении 50-70 мм.

Источник: //findpatent.ru/patent/236/2363404.html

Уход за Суставами
Добавить комментарий